Điều trị bằng Aspirin liều
thấp hàng ngày có lợi ích trong việc phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân mắc
bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD). Tuy nhiên, có sự khác nhau ở các hướng
dẫn dựa trên dữ liệu thử nghiệm phòng ngừa có giá trị. Kết quả dẫn đến sự nhầm
lẫn giữa các bác sĩ lâm sàng về việc điều trị khởi đầu bằng liều thấp aspirin
hàng ngày cho bệnh nhân. Quyết định khuyến cáo dùng aspirin để phòng ngừa
nguyên phát ở người già hoặc bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường đang gây tranh
cãi vì những người này có nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ cao hơn, họ cũng
có nguy cơ xuất huyết cao nhất.
Các khuyến
nghị từ ĐH Tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hiệp hội Đái
tháo đường Hoa kỳ (ADA) đưa ra các bằng chứng từ các thử nghiệm phòng ngừa
chính của ASPREE, ASCEND và ARRIVE đã được hoàn thành vào năm 2018. Những thử
nghiệm này đã đánh giá hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp aspirin liều thấp
trong dự phòng ASCVD nguyên phát ở người cao tuổi ( ASPREE) , ở bệnh nhân đái
tháo đường (ASCEND) và bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường có nhiều yếu tố
nguy cơ đối với bệnh tim mạch (ARRIVE).
** Cơ chế
hoạt động của aspirin
Kích hoạt
và kết tập tiểu cầu là một phần của quá trình hình thành mảnh xơ vữa động mạch.
Aspirin là một thuốc chống viên không steroid (NSAID) có tác dụng ức chế COX-1
ngăn chặn việc sản xuất thromboxane A2 (TXA2) cần thiết cho sự hình thành huyết
khối.
Ở những
người khỏe mạnh, 30-40mg/ ngày là đủ để đạt ức chế hoàn toàn TXA2 sau 1 tuần.
Nhiều tình trạng lâm sàng có liên quan đến việc ức chế kháng tiểu cầu bị suy yếu
do aspirin ( ví dụ ở những bệnh nhân béo phì mắc bệnh đái tháo đường).
Aspirin
liều thấp (75-81mg) ức chế chọn lọc và không thể đảo ngược COX-1. Các tác dụng
phụ ( loét dạ dày và xuất huyết) là do ức chế COX-1 và ức chế prostaglandin có
vai trò bảo vệ niêm mạc dạ dày. Ở liều cao hơn, aspirin cũng có tác dụng giảm
đau và hạ sốt bằng cách ức chế COX-2 và giảm sản xuất các chất trung gian gây
đau và viêm. Ngoài ra, ức chế COX-2 ngăn chặn sự giãn mạch qua trung gian
prostaglandin trong mạch máu động mạch, có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến
cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim.
Các phân
tích tổng hợp về sử dụng aspirin trong phòng ngừa ASCVD đưa ra kết quả xác nhận
rằng điều trị bằng aspirin liều thấp hàng ngày không liên quan đến việc giảm tỷ
lệ tử vong do mọi nguyên nhân, mặc dù nó có liên quan đến việc giảm đáng kể
nguy cơ tổng hợp của các biến cố tim mạch. Những phân tích tổng hợp này cũng
xác nhận rằng sử dụng aspirin hàng ngày có liên quan đến nguy cơ tăng xuất huyết
nặng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết mạch máu não. Những phân
tích tổng hợp này xác nhận rằng điều trị bằng aspirin liều thấp có lợi cho tim
mạch, nhưng những lợi ích này tương đương với việc tăng xuất huyết.
** Hướng
dẫn hiện nay về việc sử dụng aspirin cho phòng ngừa tim mạch thứ phát
- +Hội chứng
mạch vành cấp tính ( ACS). Các hướng dẫn của ACC/AHA khuyến cáo rằng sử dụng
aspirin (162-325mg) trước khi can thiệp mạch vành qua ống thông ( PCI) và liệu
pháp aspirin được tiếp tục vô thời hạn sau PCI.
- + Nhồi máu
cơ tim ST chênh lên (ST – Elevation Myocardial Infarction - STEMI). Các hướng dẫn
của ACC/AHA khuyến cáo rằng aspirin ( 162-325mg) trước khi can thiệp mạch vành qua ống thông
(PCI) và liệu pháp aspirin (81mg) được tiếp tục vô thời hạn sau PCI.
- + Hội chứng
mạch vành cấp tính không ST chênh lên ( Non-ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes - NSTE-ACS). Hướng dẫn của ACC khuyên dùng aspirin cho tất cả bệnh
nhân mắc NSTE-ACS mà không cần chống chỉ định càng sớm càng tốt sau khi điều trị
ban đầu và liều duy trì (81-325 mg) được tiếp tục vô thời hạn.
- + Đái tháo
đường và có ASCVD. Các hướng dẫn hiện tại của ADA khuyên dùng liệu pháp aspirin
(75-162mg/ngày) ở bệnh nhân tiểu đường và tiền sử có ASCVD.
** Dự
phòng chính của ASCVD
Khi xem
xét điều trị bằng aspirin liều thấp ở bệnh nhân không có ASCVD, điều quan trọng
là phải đánh giá và cân bằng lợi ích bảo vệ tim mạch của liệu pháp với các nguy
cơ xuất huyết tiềm ẩn. Cuối cùng, quyết định bắt đầu điều trị nên được đưa ra
trên cơ sở cá nhân, sau đó chia sẻ quyết định với bệnh nhân.
Sử dụng
aspirin có liên quan đến nguy cơ tăng xuất huyết tiêu hóa và nội sọ, thường nên
tránh phòng ngừa ASCVD nguyên phát ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các yếu tố
nguy cơ được xác định bao gồm: đái tháo đường; tiền sử xuất huyết; tiền sử gia
đình mắc bệnh tim mạch; ung thư; sử dụng đồng thời thuốc chống đông máu hoặc
thuốc kháng tiểu cầu khác; hiện nay hoặc lúc trước có hút thuốc; bệnh gan mạn
tính; viêm tụy mạn tính tính hay uống rượu; nhiễm vi khuẩn Hp hoặc có tiền sử
loét dạ dày-tá tràng; người châu Á.
Hướng dẫn
hiện nay về việc sử dụng aspirin phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát
- +Theo
khuyến cáo của ACC/AHA, aspirin liều thấp hàng ngày (75-100mg/ngày) có thể được
xem xét ở người trưởng thành từ 40-70 tuổi có nguy cơ ASCVD cao hơn ( nguy cơ 10 năm ≥ 20%) và có nguy cơ xuất huyết thấp.
ACC/AHA không khuyến cáo điều trị bằng aspirin liều thấp hàng ngày để phòng ngừa
ASCVD nguyên phát ở người trưởng thành hơn 70 tuổi hoặc trong số những người trưởng
thành có nguy cơ xuất huyết cao.
- +Năm 2020, ADA đã công bố Tiêu chuẩn chăm sóc y tế mới trong bệnh đái
tháo đường. Theo các hướng dẫn này, liệu pháp aspirin liều thấp (75-162mg/ngày)
có thể được xem xét để phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân đái tháo đường và
tăng nguy cơ ASCVD.
- +Theo United States Preventive Services Task Force (USPSTF), khuyến cáo
năm 2016, điều trị aspirin liều thấp hàng ngày (81mg/ngày) để phòng ngừa nguyên
phát ASCVD ở người trưởng thành từ 50-59 tuổi, những người có thể dùng aspirin
liều thấp hàng ngày trong ít nhất 10 năm và có 1) nguy cơ 10 năm hoặc cao hơn
10 năm, 2) không tăng nguy cơ xuất huyết, 3) tuổi thọ 10 năm. Nguy cơ xuất huyết
cao hơn một chút so với lợi ích của liệu pháp aspirin ở người lớn từ 60 đến 69
tuổi với nguy cơ tim mạch 10% hoặc hơn 10 năm; do đó, USPSTF khuyến cáo chia sẻ
quyết định với bệnh nhân trước khi bắt đầu liều thấp aspirin hàng ngày. USPSTF
xác định rằng không đủ bằng chứng để khuyến nghị aspirin liều thấp hàng ngày ở
ngưới trưởng thành dưới 50 tuổi hoặc 70 tuổi trở lên.
- +ESC khuyến nghi điều trị bằng aspirin liều thấp (75-100mg) ở bệnh nhân mắc
bệnh tiểu đường có nguy cơ ASCVD cao/ rất cao.
** Bằng
chứng mới nhất từ các thử nghiệm chính
ASCEND: Nghiên
cứu ASCED đã đánh giá hiệu quả và độ an toàn của aspirin ( 100mg/ngày, PO) so với
giả dược ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường không ASCVD . Tổng cộng có 15480 bệnh
nhân được tham gia ngẫu nhiên ở độ tuổi trên 40 bị đái tháo đường dưới mọi hình
thức. Điểm cuối đầu tiên của thử nghiệm là biến cố mạch máu nghiêm trọng đầu
tiên được xác định là nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc cơn thiếu máu não thoáng
qua hoặc tử vong do bất kỳ nguyên nhân mạch máu nào, ngoại trừ xuất huyết nội sọ. Điểm cuối an toàn là xuất huyết nặng lần đầu
được xác định là xuất huyết nội sọ, xuất huyết ảnh hưởng thị lực ở mắt, xuất
huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết nghiêm trọng khác. Trong thời gian theo dõi
trung bình là 7,4 năm, liệu pháp aspirin liều thấp hàng ngày giúp giảm 12% điểm
cuối hiệu quả chủ yếu so với giả dược ( 8,5 % so với 9,6%) RR 0,88; Cl 95%:
0,79; 0,97; P=0,01). Ngoài ra, tỷ lệ xuất huyết nặng ở nhóm aspirin cao hơn so
với giả dược (4,1% so với 3,2%; RR 1,29; Cl95%: 1,09, 1,52; P=0,003). Xuất huyết
dạ dày là phổ biến nhất trong nhóm aspirin. Tỷ lệ xuất huyết gây tử vong tương
tự giữa cả hai nhóm. Aspirin làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu nghiêm trọng ở bệnh
nhân tiểu đường không có ASCVD, nhưng lợi ích của aspirin liều thấp hàng ngày
tương đương tăng nguy cơ xuất huyết nặng.
ASPREE: Mục
tiêu của ASPREE là đánh giá hiệu quả và độ an toàn của aspirin (100mg/ngày, PO)
so với giả dược trong dự phòng nguyên phát ASCVD ở bệnh nhân lớn tuổi. Tổng cộng
có 19114 bệnh nhân ngẫu nhiên. Bệnh nhân là người trưởng thành ≥ 70 hoặc ≥ 65
tuổi ( người da đen và Tây Ban Nha ở Hoa Kỳ). Điểm cuối là tử vong, mất trí nhớ
hoặc khuyết tật thể chất kéo dài. Các điểm cuối thứ phát là xuất huyết nặng và
bệnh tim mạch ( bệnh tim mạch vành gây tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong,
đột quỵ gây tử vong hoặc không, nhập viện vì suy tim ). Thời gian theo dõi
trung bình là 4,7 năm, tỷ lệ bệnh tim mạch thấp hơn trên 1000 người trong nhóm
aspirin so với giả dược ( 10,7 so với 11,3 biến cố; HR 0,95; 95% Cl: 0,83,
1,08). Tỷ lệ các biến cố xuất huyết nặng ở nhóm dùng aspirin cao hơn so với
dùng giả dược (8,6 so với 6,2 trên 100 người/ năm; HR 1,38; 95% Cl: 1,18, 1,62;
O<0,001), với tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa cho hầu hết các biến cố xuất huyết nặng
trong nhóm aspirin. Aspirin liều thấp không làm giảm đáng kể nguy cơ ASCVD ở bệnh
nhân lớn tuổi và liệu pháp aspirin dẫn đến nguy cơ xuất huyết nặng cao hơn đáng
kể ở những bệnh nhân này.
ARRIVE: Mục
tiêu của thử nghiệm là đánh giá hiệu quả và độ an toàn của aspirin (100mg/ngày,
PO) so với giả dược trong dự phòng ASCVD nguyên phát ở những bệnh nhân có nguy
cơ ước tính trung bình của biến cố tim mạch đầu tiên. Có 12546 bệnh nhân tham
gia vào thử nghiệm. Bệnh nhân nam ≥55 tuổi, nữ ≥66 tuổi có từ 3 yếu tố nguy cơ
sau : tăng cholesterol toàn phần (TC), hoặc LDL-C, hoặc HDL-C, hút thuốc lá trước-trong
khi tham gia thử nghiệm, tăng huyết áp, sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp,
và có tiền sử gia đình về bệnh tim mạch. Đặc biệt, bệnh nhân đái thao đường đã
được loại khỏi thử nghiệm này. Điểm cuối là kết quả tổng hợp của thời gian xảy
ra lần tử vong đầu tiên do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định,
đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Điểm cuối an toàn của nghiên cứu là
các biến cố xuất huyết và tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ khác. Trong thời
gian theo dõi trung bình là 5 năm, điểm cuối là 4,29% với 4,48% bệnh nhân trong
nhóm dùng aspirin so với giả dược ( HR 0,96; 95% Cl: 0,81, 1,13; P=0,60). Biến
cố xuất huyết tiêu hóa ở mức độ nhẹ và xảy ra ở 0,97% bệnh nhân trong nhóm dùng
aspirin so với 0,46% ở nhóm dùng giả dược (HR 2,11; 95%Cl: 1,36, 3,28; P=
0,0007) . Tỷ lệ biến cố thấp hơn dự đoán, kết quả có một vài cá nhân khỏi bệnh.
Với ít biến cố hơn, không phát hiện sự khác biệt trong điều trị. Tỷ lệ tuân thủ
cũng thấp hơn (nghĩa là có nhiều bệnh nhân thuộc nhóm giả dược dùng aspirin và
nhiều bệnh nhân thuộc nhóm điều trị tích cực đã ngừng điều trị bằng aspirin) đã
ảnh hưởng đến phân tích điều trị.
** Kết
luận
Aspirin
làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân có ASCVD. Ở những bệnh
nhân không có ASCVD, trong một số trường hợp, nguy cơ xuất huyết có thể làm mất
cân bằng lợi ích bảo vệ tim mạch của liệu pháp aspirin liều thấp. Hơn nữa, sử dụng
aspirin có liên quan đến tăng xuất huyết. Dựa trên bằng chứng hiện tại, nên sử
dụng aspirin liều thấp để phòng ngừa nguyên phát ở những bệnh nhân có nguy cơ
ASCVD cao. Không nên bắt đầu sử dụng aspirin liều thấp hang ngày trong thời
gian dài ở những bệnh nhân có nguy cơ ASCVD thấp, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết
cao và người trưởng thành hơn 70 tuổi. Khi bắt đầu điều trị bằng aspirin nên dựa
trên các yếu tố bệnh nhân. Trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ nên thảo luận
về lợi ích và rủi ro của việc điều trị với bệnh nhân.
Người dịch: Trần Thanh Thanh