Đái tháo đường
là một vấn đề sức khỏe lớn và tốn kém trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh cao,
khuyết tật, tử vong và suy giảm chất lượng cuộc sống. phần lớn là những người mắc
bệnh ĐTĐ loại 2. Trước đây, chiến lược chính để giảm các biến chứng ĐTĐ loại 2
là tập trung kiểm soát đường huyết. Tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy không có
lơi ích có ý nghĩa của việc tăng cường kiểm soát đường huyết ( so với trung bình)
ở các kết quả trên mach máu lớn và mạch máu nhỏ đối với bệnh nhân ngoại trừ việc
giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim không gây tử vong. Kiểm soát đường huyết làm tăng nguy
cơ hạ đường huyết nghiêm trọng và chịu thêm gánh nặng vì kê đơn nhiều thuốc, tác
dụng phụ và chi phí. Ngoài ra, các thử nghiệm còn cho thấy kết quả trên tim mạch,
thận, và kết quả tử vong có thể được cải thiện khi sử dụng các thuốc hạ glucose,
phần lớn độc lập với tác dụng hạ đường huyết của chúng.
- Tăng cường kiểm soát đường huyết là một liệu pháp để đạt mục tiêu HbA1c
6,5-7% hoặc thấp hơn, không liên quan đến số lượng và loại thuốc đã sử dụng, và
thông thường kiểm soát đường huyết là với mục tiêu HbA1c trên 7.0% nhưng dưới
8.0-8.5% .
- Tăng đường huyết mạn tính liên quan tới nguy cơ cao của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường là vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân, bao gồm bệnh thận giai đoạn cuối, mù lòa, đột quỵ, bệnh thần kinh lâm sàng, cắt cụt chi, nhồi máu cơ tim, suy tim, và xơ vữa động mạch (ASCVD) , và tất cả đều gây tử vong. Tuy nhiên, mặc dù hơn 10 cơ chế bệnh lý đã được quy cho bệnh ĐTĐ, chẩn đoán và theo dõi của nó hầu như chỉ dựa vào nồng độ glucose trong máu tăng dựa trên mối liên hệ dịch tễ học với bệnh võng mạc. Do đó giả thuyết hợp lý rằng điều trị gần mức glucose bình thường (euglycemia) sẽ giảm thiểu nguy cơ biến chứng
- Nghiên cứu đầu tiên về tăng cường kiểm soát đường huyết là Kumamoto, 110 bệnh nhân không điều trị bằng insulin được chọn ngẫu nhiên một hoặc hai lần tiêm insulin tác dụng trung bình hàng ngày với mục tiêu không biểu hiện triệu chứng hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết, hoặc tiêm nhiều mũi insulin hàng ngày với HbA1c mục tiêu là gần 7% càng tốt. Tiêm nhiều mũi insulin hàng ngày giúp giảm 10-25% nguy cơ tuyệt đối trong bệnh lý thần kinh, bệnh thận và bệnh võng mạc sau sáu năm.
- Ngay sau đó, thử nghiệm UKPDS được thử nghiệm ở 3867 người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ loại 2 mới được chẩn đoán cho thấy việc kiểm soát đường huyết thông thường giúp giảm 3.2% nguy cơ tuyệt đối trong tất cả các biến chứng liên quan ĐTĐ sau 10 năm. Các thử nghiệm này, thúc đẩy mô hình hạ glucose xuống gần mức bình thường và dẫn đến hầu hết các hướng dẫn thực hành lâm sàng với HbA1c mục tiêu dưới 7% ở tất cả bệnh nhân bệnh ĐTĐ.
- Tăng đường huyết mạn tính liên quan tới nguy cơ cao của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường là vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân, bao gồm bệnh thận giai đoạn cuối, mù lòa, đột quỵ, bệnh thần kinh lâm sàng, cắt cụt chi, nhồi máu cơ tim, suy tim, và xơ vữa động mạch (ASCVD) , và tất cả đều gây tử vong. Tuy nhiên, mặc dù hơn 10 cơ chế bệnh lý đã được quy cho bệnh ĐTĐ, chẩn đoán và theo dõi của nó hầu như chỉ dựa vào nồng độ glucose trong máu tăng dựa trên mối liên hệ dịch tễ học với bệnh võng mạc. Do đó giả thuyết hợp lý rằng điều trị gần mức glucose bình thường (euglycemia) sẽ giảm thiểu nguy cơ biến chứng
- Nghiên cứu đầu tiên về tăng cường kiểm soát đường huyết là Kumamoto, 110 bệnh nhân không điều trị bằng insulin được chọn ngẫu nhiên một hoặc hai lần tiêm insulin tác dụng trung bình hàng ngày với mục tiêu không biểu hiện triệu chứng hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết, hoặc tiêm nhiều mũi insulin hàng ngày với HbA1c mục tiêu là gần 7% càng tốt. Tiêm nhiều mũi insulin hàng ngày giúp giảm 10-25% nguy cơ tuyệt đối trong bệnh lý thần kinh, bệnh thận và bệnh võng mạc sau sáu năm.
- Ngay sau đó, thử nghiệm UKPDS được thử nghiệm ở 3867 người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ loại 2 mới được chẩn đoán cho thấy việc kiểm soát đường huyết thông thường giúp giảm 3.2% nguy cơ tuyệt đối trong tất cả các biến chứng liên quan ĐTĐ sau 10 năm. Các thử nghiệm này, thúc đẩy mô hình hạ glucose xuống gần mức bình thường và dẫn đến hầu hết các hướng dẫn thực hành lâm sàng với HbA1c mục tiêu dưới 7% ở tất cả bệnh nhân bệnh ĐTĐ.
Tác hại
Bảy hệ thống khảo sát kiểm tra 12 thử nghiệm ( 33509 người tham gia) có nguy cơ thấp đến trung bình tăng gấp đôi đến gấp ba lần nguy cơ giảm đường huyết quá mức với việc tăng cường kiểm soát đường huyết. Những tác hại khác, mặc dù gây gánh nặng cho bệnh nhân và được thừa nhận bởi các bác sĩ lâm sàng. Montori et al báo cáo tăng 1-4% trọng lượng cơ thể với việc tăng cường kiểm soát đường huyết, và Ray et al báo cáo tăng 2.5kg. Đặc biệt, những thử nghiệm này được tiến hành khi hầu hết sử dụng loại thuốc hạ glucose thứ hai phổ biến ( sulfonylureas và insulin) có tác dụng giảm cân, thuốc được phê duyệt gần đây (thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2), thuốc ức chế glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1r), và thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)) có thể giảm cân nhưng có thể có những tác dụng phụ khác. Những tác dụng phụ khác của tăng cường kiểm soát đường huyết được đưa ra bởi các nghiên cứu, bao gồm tăng gánh nặng của điều trị, kiệt sức vì đái tháo đường, chi phí cao, và phổ biến việc kê đơn nhiều thuốc.
Các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp RCT cho thấy không có lợi ích rõ ràng nào của tăng cường kiểm soát đường huyết ( HbA1c <7%) so với đường huyết trung bình ( 7-8%) trên mạch máu nhỏ ( bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong vì suy thận, mù lòa, bệnh thần kinh lâm sàng) và mạch máu lớn (tử vong do tim mạch, đột quỵ không tử vong, cát cụt chi) cho kết quả quan trọng đối với bệnh nhân, ngọai trừ giảm 9-18% nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây tử vong. Kết quả của việc tăng cường hạ đường huyết là tăng gấp đôi tới gấp ba ( 200-300%) trong nguy cơ hạ đường huyết nặng. Điều trị với tăng cường hạ đừog huyết có những tác hại khác bao gồm tăng phản ứng có hại của thuốc, đa trị, gánh nặng điều trị và chi phí cao.
Bảy hệ thống khảo sát kiểm tra 12 thử nghiệm ( 33509 người tham gia) có nguy cơ thấp đến trung bình tăng gấp đôi đến gấp ba lần nguy cơ giảm đường huyết quá mức với việc tăng cường kiểm soát đường huyết. Những tác hại khác, mặc dù gây gánh nặng cho bệnh nhân và được thừa nhận bởi các bác sĩ lâm sàng. Montori et al báo cáo tăng 1-4% trọng lượng cơ thể với việc tăng cường kiểm soát đường huyết, và Ray et al báo cáo tăng 2.5kg. Đặc biệt, những thử nghiệm này được tiến hành khi hầu hết sử dụng loại thuốc hạ glucose thứ hai phổ biến ( sulfonylureas và insulin) có tác dụng giảm cân, thuốc được phê duyệt gần đây (thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2), thuốc ức chế glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1r), và thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)) có thể giảm cân nhưng có thể có những tác dụng phụ khác. Những tác dụng phụ khác của tăng cường kiểm soát đường huyết được đưa ra bởi các nghiên cứu, bao gồm tăng gánh nặng của điều trị, kiệt sức vì đái tháo đường, chi phí cao, và phổ biến việc kê đơn nhiều thuốc.
Các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp RCT cho thấy không có lợi ích rõ ràng nào của tăng cường kiểm soát đường huyết ( HbA1c <7%) so với đường huyết trung bình ( 7-8%) trên mạch máu nhỏ ( bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong vì suy thận, mù lòa, bệnh thần kinh lâm sàng) và mạch máu lớn (tử vong do tim mạch, đột quỵ không tử vong, cát cụt chi) cho kết quả quan trọng đối với bệnh nhân, ngọai trừ giảm 9-18% nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây tử vong. Kết quả của việc tăng cường hạ đường huyết là tăng gấp đôi tới gấp ba ( 200-300%) trong nguy cơ hạ đường huyết nặng. Điều trị với tăng cường hạ đừog huyết có những tác hại khác bao gồm tăng phản ứng có hại của thuốc, đa trị, gánh nặng điều trị và chi phí cao.
 |
| Thuốc sử dụng trong điều trị đái tháo đường |
Ca lâm sàng: BN nữ 67 tuổi, mắc bệnh ĐTĐ loại 2
trong 15 năm, bệnh kiểm soát kém. HbA1c là 8.7%, hút 3 điếu thuốc một ngày, BMI
= 34.2, huyết áp 145/90mmHg và Cholesterol TP là 130mg/dL. Đi bộ năm lần một tuần,
ăn uống lành mạnh và uống 15 loại thuốc hàng ngày. Các thuốc BN sử dụng : metformin,
SGLT2-I, DPP-4i, insulin tác dụng dài, statin, lợi tiểu thiazid, thuốc ức chế
men chuyển angiotensin ,NSAID, thuốc chủ vận β2 andrenergic tác dụng kéo dài/ corticosteroid,
thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọc lọc, benzodiazepine, melatonin và
vitamin D3. BN cũng mắc bệnh viêm xương khớp với đau thắt lưng và đầu gối mãn tính,
suy giảm thị lực nhẹ, mất ngủ và trầm cảm. Không có bệnh nào được tối ưu hóa
trong quá trình dùng thuốc, BN bị hạ đường huyết không nghiêm trọng thường xuyên.
Bệnh ĐTĐ là
căn bệnh phức tạp, nên được chăm sóc dựa trên mô hình chăm sóc mãn tính (the
chronic care model - CCM) có thể giúp bệnh nhân nhận được toàn bộ dịch vụ chăm
sóc họ cần và có ý nghĩa với họ. Mục tiêu của CCM là MDM ( minimally disruptive)
với mục tiêu cuối cùng là giảm gánh nặng điều trị và tối đa hóa hiệu quả của
thuốc và tâm lý xã hội. ICAN dự địnnh chuyển sự nhấn mạnh từ bệnh tật sang sở
thích cá nhân của bệnh nhân, tìm ra cách hệ thống chăm sóc sức khỏe hỗ trợ và cản
trở họ, cải thiện từng tình huống của bệnh nhân.
Sau sáu tháng
làm việc với bác sĩ tâm thần, BN đã ngừng bảy loại thuốc, bao gồm cả insulin,
HbA1c của BN đã cải thiện là 7.8%, BN đã kiểm soát được huyết áp và cholesterol
tốt hơn, và sau đó không còn bị hạ đường huyết. Điều quan trọng, phương pháp này
không giảm tầm quan trọng của việc quản lý bệnh ĐTĐ và kiểm soát tăng đường huyết.
thay vào đó, trường hợp này cho thấy khi kiểm soát đường huyết ở mức độ vừa phải, đã cải thiện kết quả sức khỏe quan trọng đối
với bệnh nhân mắc ĐTĐ loại 2 và tập trung các khía cạnh không phải đường huyết
trong điều trị bệnh. Cuối cùng có thể mang lại kết quả sức khỏe tổng thể tốt nhất
có thể đạt được.
‣‣Kết luận:
Kiểm soát đường
huyết vừa phải với mục tiêu từ 7-8%, phù hợp với hầu hết những người mắc bệnh
tiểu đường loại 2. Nếu đạt được điều này mà không bị hạ đường huyết có triệu chứng
và trừ khi mục tiêu thấp hơn có thể dễ dàng đạt được mà không cần gánh nặng điều
trị hoặc tác dụng phụ. Các mục tiêu hạ đường huyết cần được xem xét trên từng cá
nhân để cân bằng giữa lợi ich dự đoán so với tác hại tiềm tàng, và để phù hợp với
tình huống của họ.
Người dịch: Trần Thanh Thanh