Thuốc ức chế men chuyển
(ACEi) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) được chứng minh có hiệu quả
trong điều trị suy tim và bệnh thận, nhưng những thuốc này cũng có liên quan đến
tác dụng phụ đáng kể như tăng kali máu. Chúng cũng có liên quan đến nguy cơ tổn
thương thận cấp tính (acute kidney injury – AKI ) cao hơn, đặc biệt trong bệnh
cấp tính hoặc khi tình trạng thể tích bị tổn hại. Mansfield và các đồng nghiệp đã
tìm cách xác định số lượng rủi ro cho AKI liên quan đến ACEi và ARBi, và kết quả
của họ đã được công bố vào ngày 1 tháng 12 năm 2016, BMJ Open.
Các nhà nghiên cứu đã sử dụng một cơ sở dữ liệu chăm sóc chính từ Vương quốc
Anh để theo dõi 300.000 bệnh nhân được điều trị bằng ACEi hoặc ARB trong thời gian
trung bình 4,1 năm. Nguy cơ mắc AKI trong thời gian không dùng ACEi hoặc ARB cao
hơn 12% so với thời điểm bệnh nhân đang dùng ACEi/ARB. Nguy cơ mắc AKI cao hơn
liên quan đến ACEi/ARB được phát hiện rõ nhất ở những bệnh nhân không mắc bệnh
thận mạn tính ( chronic kidney disease – CKD). Bệnh nhân mắc CKD giai đoạn 4 có
nguy cơ mắc AKI thấp hơn khi dùng ACEi/ARB.
Điều này có nghĩa là bệnh nhân sử dụng ACEi/ARB vẫn khỏe mạnh, ngay cả khi ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR ) thấp?
Điều này có nghĩa là bệnh nhân sử dụng ACEi/ARB vẫn khỏe mạnh, ngay cả khi ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR ) thấp?
** Tóm tắt quan điểm và
nghiên cứu
Bệnh nhân đang dùng ACEi/ARB bị CKD nhẹ đã tiến triển có khả năng sống sót sau 5 năm tốt hơn nếu họ không ngừng dùng thuốc trong một nghiên cứu thực tế lớn.
Ngừng điều trị bằng ACEi/ARB trong vòng 6 tháng sau khi phát triển CKD tiến triển có liên quan đến tăng 39 % nguy cơ tử vong và tăng 37% nguy cơ mắc biến cố tim mạch lớn ( major adverse cardiovascular event – MACE , như tử vong, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành qua da hoặc ghép động mạch vành) trong quá trình theo dõi.
Việc tiếp tục dùng các loại thuốc này thực sự có thể mang lại lợi ích về tim mạch và khả năng sống sót. ACEi/ARB rất có ích để giúp ngăn ngừa bệnh tim mạch và tiến triển bệnh thận, nhưng chúng cũng làm giảm lưu lượng máu đến thận.
eGFR – thước đo mức độ hoạt động của thận, trở nên tệ hơn. Cần đảm bảo rằng có đủ lưu lượng máu đến thận, và đó là lúc bác sĩ nên quyêt định ngưng ACEi/ARB.
Nghiên cứu mới nhất cho thấy trong só những bệnh nhân CKD tiến triển, những người tiếp tục sử dụng ACEi/ARB đã tốt hơn.
Bệnh nhân đang dùng ACEi/ARB bị CKD nhẹ đã tiến triển có khả năng sống sót sau 5 năm tốt hơn nếu họ không ngừng dùng thuốc trong một nghiên cứu thực tế lớn.
Ngừng điều trị bằng ACEi/ARB trong vòng 6 tháng sau khi phát triển CKD tiến triển có liên quan đến tăng 39 % nguy cơ tử vong và tăng 37% nguy cơ mắc biến cố tim mạch lớn ( major adverse cardiovascular event – MACE , như tử vong, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành qua da hoặc ghép động mạch vành) trong quá trình theo dõi.
Việc tiếp tục dùng các loại thuốc này thực sự có thể mang lại lợi ích về tim mạch và khả năng sống sót. ACEi/ARB rất có ích để giúp ngăn ngừa bệnh tim mạch và tiến triển bệnh thận, nhưng chúng cũng làm giảm lưu lượng máu đến thận.
eGFR – thước đo mức độ hoạt động của thận, trở nên tệ hơn. Cần đảm bảo rằng có đủ lưu lượng máu đến thận, và đó là lúc bác sĩ nên quyêt định ngưng ACEi/ARB.
Nghiên cứu mới nhất cho thấy trong só những bệnh nhân CKD tiến triển, những người tiếp tục sử dụng ACEi/ARB đã tốt hơn.
Ức chế hệ thống
renin-angiotesin với ACEi/ARB được chỉ định điều trị tăng huyết áp, suy thận do
albuminuric, suy tim với phân suất tống máu giảm và bệnh động mạch vành.
Vào năm 2012, ước tính 12% người trưởng thành ở Mỹ được điều trị bằng ACEi và 5,8% được điều trị bằng ARB.
Mặc dù các tác nhân này có khả năng gây tăng kali máu và chấn thương cấp tính, nhưng chúng vẫn bảo vệ thận trong suy thận tiến triển.
3909 bệnh nhân bị CKD nhẹ và được bắt đầu ức sử dụng ACEi/ARB và sau đó có eGFR < 30ml/ phút / 1,73 m2 giai đoạn 4 CKD.
Các bệnh nhân có tuổi trung bình 73,7 tuổi; 61,6% là phụ nữ và khoảng 49% mắc bệnh đái tháo đường.
Tổng cộng có 1235 bệnh nhân đã ngừng sử ACEi hoặc sử dụng ARB trong 6 tháng sau khi phát triển bệnh CKD tiến triển. Các bệnh nhân còn lại thì không.
Kết hợp 1205 cá nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB với 1205 người không sử dụng. Trong thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm; 434 bệnh nhân (35,1%) đã ngừng sử dụng ACEi/ARB và 786 (29,4%) không tử vong trong vòng 5 năm.
Ngừng điều trị ACEi/ARB có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn về mặt thống kê ( tỷ lệ nguy hiểm -HR ; 1,39 và MACE : HR 1,37 ).
Ngoài ra, 7% bệnh nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB và 6,6% không ngừng điều trị đã phát triển bệnh thận giai đọạn cuối trong vòng 5 năm. Tương tự, rủi ro với AKI không có sự khác biệt đang kể giữa hai nhóm.
Tuy nhiên, trong thời gian theo dõi trung bình 2,3 năm; 15,6% bệnh nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB so với 22,2% bệnh nhân không bị tăng kali máu, đó là một sự khác biệt đáng kể ( HR 0,65).
Việc ngừng điều trị có liên quan đến nguy cơ tăng kali máu thấp hơn. Tuy nhiên nguy cơ này dường như không vượt qua lợi ích tiềm năng về tim mạch và khả năng sống sót của việc tiếp túc ACEi/ARB.
Vào năm 2012, ước tính 12% người trưởng thành ở Mỹ được điều trị bằng ACEi và 5,8% được điều trị bằng ARB.
Mặc dù các tác nhân này có khả năng gây tăng kali máu và chấn thương cấp tính, nhưng chúng vẫn bảo vệ thận trong suy thận tiến triển.
3909 bệnh nhân bị CKD nhẹ và được bắt đầu ức sử dụng ACEi/ARB và sau đó có eGFR < 30ml/ phút / 1,73 m2 giai đoạn 4 CKD.
Các bệnh nhân có tuổi trung bình 73,7 tuổi; 61,6% là phụ nữ và khoảng 49% mắc bệnh đái tháo đường.
Tổng cộng có 1235 bệnh nhân đã ngừng sử ACEi hoặc sử dụng ARB trong 6 tháng sau khi phát triển bệnh CKD tiến triển. Các bệnh nhân còn lại thì không.
Kết hợp 1205 cá nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB với 1205 người không sử dụng. Trong thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm; 434 bệnh nhân (35,1%) đã ngừng sử dụng ACEi/ARB và 786 (29,4%) không tử vong trong vòng 5 năm.
Ngừng điều trị ACEi/ARB có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn về mặt thống kê ( tỷ lệ nguy hiểm -HR ; 1,39 và MACE : HR 1,37 ).
Ngoài ra, 7% bệnh nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB và 6,6% không ngừng điều trị đã phát triển bệnh thận giai đọạn cuối trong vòng 5 năm. Tương tự, rủi ro với AKI không có sự khác biệt đang kể giữa hai nhóm.
Tuy nhiên, trong thời gian theo dõi trung bình 2,3 năm; 15,6% bệnh nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB so với 22,2% bệnh nhân không bị tăng kali máu, đó là một sự khác biệt đáng kể ( HR 0,65).
Việc ngừng điều trị có liên quan đến nguy cơ tăng kali máu thấp hơn. Tuy nhiên nguy cơ này dường như không vượt qua lợi ích tiềm năng về tim mạch và khả năng sống sót của việc tiếp túc ACEi/ARB.
** Điểm chính của nghiên
cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn ở Hoa Kỳ. Đối tượng sử dụng ACEi/ARB từ năm 2004-2018 và có eGFR dưới 30ml/phút/1,73m2.
Phân tích đã so sánh những bệnh nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB với những người không dùng thuốc. 3909 đối tượng nghiên cứu. Tuổi trung bình là 73,7 và 61,6% là phụ nữ. Ngừng ACEi/ARB có liên quan tích cực với giới tính nam, eGFR thấp hơn, nồng độ kali huyết thanh cao hơn và tỷ lệ suy tim sung huyết cao hơn. Bệnh đái tháo đường có liên quan đến việc tiếp tục dùng ACEi/ARB.
28,1% những người tham gia ngừng điều trị bằng ACEi/ARB đã bắt đầu điều trị lại trong vòng 5 năm. Thời gian trung bính là 2,9 năm. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân dùng ACEi/ARB là 35,1% và không dùng là 29,4% ( HR 1,39; khoảng tin cậy 95% , 1,20-1,60).
Tỷ lệ MACE trong các nhóm ngừng và tiếp tục là 40,0% và 34,0% (HR 1,37; khoảng tin cậy 95% 1,20-1,56).
Khoảng 7% bệnh nhân phát triển ESKD, không có sự khác biệt đáng kể dựa trên bệnh nhân tiếp tục ACEi/ARB.
Phân tích phân nhóm thất bại dựa trên sự hiện diện của bệnh đái tháo đường, microalbumin niệu và suy tim làm thay đổi kết luận nghiên cứu chính. ESKD trở nên phổ biến hơn đáng kể sau khi ngừng ACEi/ARB khi chỉ có bệnh nhân mắc đái tháo đường được đánh giá.
HR cho tăng kali máu là 0,65 ( khoảng tin cậy 95% :0,54-0,79) trong việc so sánh nhóm ngừng thuốc với nhóm tiếp tục dùng thuốc. Một phân tích khác cho thấy ACEi/ARB tiếp tục có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn ngay cả ở những bệnh nhân có eGFR giảm từ 40% trở lên.
Nghiên cứu được thực hiện bằng hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn ở Hoa Kỳ. Đối tượng sử dụng ACEi/ARB từ năm 2004-2018 và có eGFR dưới 30ml/phút/1,73m2.
Phân tích đã so sánh những bệnh nhân ngừng sử dụng ACEi/ARB với những người không dùng thuốc. 3909 đối tượng nghiên cứu. Tuổi trung bình là 73,7 và 61,6% là phụ nữ. Ngừng ACEi/ARB có liên quan tích cực với giới tính nam, eGFR thấp hơn, nồng độ kali huyết thanh cao hơn và tỷ lệ suy tim sung huyết cao hơn. Bệnh đái tháo đường có liên quan đến việc tiếp tục dùng ACEi/ARB.
28,1% những người tham gia ngừng điều trị bằng ACEi/ARB đã bắt đầu điều trị lại trong vòng 5 năm. Thời gian trung bính là 2,9 năm. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân dùng ACEi/ARB là 35,1% và không dùng là 29,4% ( HR 1,39; khoảng tin cậy 95% , 1,20-1,60).
Tỷ lệ MACE trong các nhóm ngừng và tiếp tục là 40,0% và 34,0% (HR 1,37; khoảng tin cậy 95% 1,20-1,56).
Khoảng 7% bệnh nhân phát triển ESKD, không có sự khác biệt đáng kể dựa trên bệnh nhân tiếp tục ACEi/ARB.
Phân tích phân nhóm thất bại dựa trên sự hiện diện của bệnh đái tháo đường, microalbumin niệu và suy tim làm thay đổi kết luận nghiên cứu chính. ESKD trở nên phổ biến hơn đáng kể sau khi ngừng ACEi/ARB khi chỉ có bệnh nhân mắc đái tháo đường được đánh giá.
HR cho tăng kali máu là 0,65 ( khoảng tin cậy 95% :0,54-0,79) trong việc so sánh nhóm ngừng thuốc với nhóm tiếp tục dùng thuốc. Một phân tích khác cho thấy ACEi/ARB tiếp tục có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn ngay cả ở những bệnh nhân có eGFR giảm từ 40% trở lên.
** Kết luận
Một nghiên cứu trước đây cho thấy rằng ACEi/ARB có liên quan đến nguy cơ tương được điều chỉnh là 1,12 đối với AKI. Nguy cơ AKI liên quan đến ACEi/ARB là đáng kể nhất ở những bệnh nhân có eGFR được duy trì.
Trong nghiên cứu hiện tại, việc tiếp tục ACEi/ARB sau khi eGFR giảm xuống dưới 30ml/phút/1,73m2 có liên quan đến tỷ lệ tử vong và MACE được cải thiện so với việc ngừng sử dụng . Tuy nhiên, việc ngừng thuốc có liên quan đến tỷ lệ tăng kali máu thấp hơn. Tiếp tục điều trị bằng thuốc không có tác dụng đáng kể đối với ESKD.
Nên thực hiện đánh giá cẩn thận bệnh nhân có eGFR thấp. Nếu không có chống chỉ định mạnh đối với ACEi/ARB, như tăng kali máu, có thể có lợi ích đáng kể để tiếp tục điều trị.
Một nghiên cứu trước đây cho thấy rằng ACEi/ARB có liên quan đến nguy cơ tương được điều chỉnh là 1,12 đối với AKI. Nguy cơ AKI liên quan đến ACEi/ARB là đáng kể nhất ở những bệnh nhân có eGFR được duy trì.
Trong nghiên cứu hiện tại, việc tiếp tục ACEi/ARB sau khi eGFR giảm xuống dưới 30ml/phút/1,73m2 có liên quan đến tỷ lệ tử vong và MACE được cải thiện so với việc ngừng sử dụng . Tuy nhiên, việc ngừng thuốc có liên quan đến tỷ lệ tăng kali máu thấp hơn. Tiếp tục điều trị bằng thuốc không có tác dụng đáng kể đối với ESKD.
Nên thực hiện đánh giá cẩn thận bệnh nhân có eGFR thấp. Nếu không có chống chỉ định mạnh đối với ACEi/ARB, như tăng kali máu, có thể có lợi ích đáng kể để tiếp tục điều trị.